经典超声内镜病例之肾上腺导管内状黏液性

随着药学外科技术的发展，坏死刚毛持续性疾病（Pancreas cystic lesions，PCLs）的检出率近年来缩减，人们对于这类疾病的认识也日益提高。坏死刚毛持续性疾病是大部分指由坏死视网膜和（或）间质组织形成的或非持续性（单发或多发的十分相似）含刚毛腔的恶性肿瘤。其中都坏死刚毛持续性（pancreatic cystic neoplasms，PCNs）尤其受到外科牙医的高度重视，PCNs外科上分类众多，以浆液持续性刚毛腺腺、病菌持续性刚毛腺腺、毛细管内状病菌持续性、实持续性假状腺四种刚毛持续性最多见（上图1）。上图1：并不相同的坏死刚毛持续性疾病各类PCNs持续性质不一，癌变率也存在很大差异。因此，准确的定持续性诊断对疗法策略的选择含义相当程度。并不相同刚毛持续性虽有各自好发年龄及外科结构上，但对于不典同型病例的辨别诊断仍是外科难题。放疗内镜（Endoscopic Ultrasonograph，EUS）借助于其高分辨探头和近距离探寻的优势，可新颖观察刚毛肿比较简单结构上，能清楚地分辨结核与大小肠管的关系，同时建构细针穿刺抽吸刚毛液，为坏死刚毛持续性的辨别诊断透过详实有力的证据。本期微信收纳要通过四个病例与大家社交坏死刚毛持续性中都相对比较少见的坏死毛细管内状病菌持续性（Intraductal Papillary Mucinous Neoplasm，IPMN）的放疗内镜位上图。IPMN是良持续性到交界持续性乃至浸润持续性癌演变的疾病。病症表现为坏死毛细管视网膜在大小肠管内繁殖并激素大量病菌产生收纳大小肠管和（或）不相关的大小肠管的刚毛持续性拓展、坏死某种程度的衰退，基本上成纵行直立繁殖，少数可呈圆形腹腔十分相似繁殖。按位于大小肠管内的躯干将其分为收纳大小肠管同型、不相关的大小肠管同型及混合同型IPMN。病例一首先介绍一例典同型的收纳大小肠管同型IPMN病例的EUS位上图。高血压男持续性，80岁，因“油脂冻四月”入院，高血压CT、MRI及MRCP大部分见坏死衰退，收纳坏死走完拓展（上图2），符合收纳大小肠管同型IPMN的外科结构上，但收纳坏死管内唯明显的腹腔。上图2：MRI及MRCP(和黄色记号为走完拓展大小肠管) 放疗内镜于胃腔内探寻见坏死某种程度衰退，收纳大小肠管走完拓展，在大小肠颈部收纳大小肠管内见腹腔十分相似低回声恶性肿瘤（上图3 A)，探头进入降部，亮下看见IPMN最典同型的表现，十二大部分指小肠被透明胶东十分相似水滴附着（见上图3 B），诊断收纳大小肠管同型IPMN。上图3：A:EUS见大小肠管内腹腔（和黄色记号）B:亮下十二小肠病例二基本上情况下，IPMN的腺体在大小肠管内呈圆形直立繁殖，大部分少数成腹腔十分相似繁殖，因此上述典同型的放疗位上图反而极少能观察到。接着社交一例外科反而较为少见的IPMN“典同型”位上图。高血压，女持续性，73岁，高血压因“上腹痛三年，检查推断出大小肠管拓展8月”入院。MRI和MRCP（见上图4）可见大小肠体、尾部收纳大小肠管拓展，收纳大小肠管内唯清楚腺体，大小肠腿部收纳大小肠管较长时间。上图4：MRI及MRCP位上图（和黄色记号：大小肠体、尾部收纳大小肠管拓展；蓝色记号：大小肠腿部收纳大小肠管较长时间） EUS胃腔内探寻，可见大小肠体、尾部收纳大小肠管拓展，大小肠腿部收纳大小肠管较长时间，较长时间和拓展收纳大小肠管中都心地带可见疑似腺体，同时该高血压十二大部分指收纳可见腺腺十分相似增生，但十二大部分指小肠腺腺未曾引来大小肠腿部收纳大小肠管梗阻、拓展。对于这类同型的IPMN，基本上外科多通过间接病症诊断，但EUS能对十二大部分指小肠及坏死某种程度的走完探寻，进而可以排除十二大部分指小肠躯干的腺腺或癌至胆总管、收纳大小肠管走完拓展。病例三收纳大小肠管同型IPMN可发生在收纳大小肠管的任何躯干，结核如位于大小肠体尾收纳大小肠管时，后方拓展的收纳大小肠管及不相关的大小肠管，使发散呈圆形多刚毛持续性彻底改变，有时较易与病菌持续性刚毛腺腺辨别，往往即可术后病症确诊。遇到上述病例，结核成腹腔十分相似截断收纳大小肠管，EUS探寻时从较长时间收纳大小肠管收纳大小肠管，在多刚毛持续性结核中都分辨真正的收纳大小肠管，在拓展的收纳大小肠管及较长时间大小肠管交界都可推断出腹腔，下面社交一例值得注意病例。高血压，男，65岁，CT、MRI及MRCP大部分提示大小肠尾某种程度衰退，大小肠尾部可见多刚毛持续性结核（上图 5-6）。上图5：CT位上图（和黄记号为多刚毛持续性结核）上图6：MRI及MRCP位上图（和黄记号为结核）放疗内镜仔细探寻，推断出拓展的收纳大小肠管（和黄色记号）内可见实持续性腹腔（浅绿色记号），EUS-FNA（浅蓝色记号）刚毛液为病菌，CEA反常升高，术后提示收纳大小肠管同型IPMN。 上图7：EUS位上图（和黄记号：拓展的收纳大小肠管，绿记号：大小肠管内腹腔）病例四最后汇报不相关的大小肠管同型IPMN的外科结构上。高血压，男持续性，60岁，MRI及MRCP可见大小肠腿部的多刚毛持续性结核（上图8）上图8：MRI及MRCP位上图（和黄记号为收纳大小肠管，白记号为结核）行EUS探寻见多发不相关的大小肠管刚毛持续性拓展，呈圆形“酿酒串状”，拓展的大小肠管内唯明显腹腔。混合大小肠管同型IPMN以上两种外科结构上兼有，但收纳大小肠管同型IPMN大小肠管冲击很大时，往往不相关的坏死管亦刚毛持续性拓展，此时与混合大小肠管同型IPMN辨别困难。IPMN是一类相对于异质持续性坏死刚毛持续性，它是以毛细管内状赘生物繁殖和黏液激素为结构上的坏死毛细管视网膜腺，普遍认为IPMN是一种癌前恶性肿瘤，且常常多发。对于值得注意IPMN的坏死刚毛持续性，MRI及MRCP能透过较多引人注目的资讯，如就其相通、相通厚薄、刚毛壁就其腹腔、结核是否与大小肠管相通。然而，EUS在附壁腹腔尤其是微小腹腔的尺寸判断上不够有优势，并且随着EUS-FNA的应用，不大部分能够从外科结构上上判断持续性质和范围，还可以进一步获取的生物化学和组织学资讯，为紧接著疗法策略的选择透过不够多依据。