【患者安全】从案例中学习，从错误中溶入

《病患者必要与此相关研究者》原文序

鸡年早先，正是《病患者必要与此相关研究者》初版之时，甚感欣慰。

在不得不否翻译本书之前，我们在思考，鉴于目前外科患关联状况，翻译这样一本书，效用明明？护理人员零售业内鲜有值得赞誉的治病救人、救死扶伤的成功与此相关，否还并不需要花脑袋去翻译和重温这些“揭疮疤”和让人不沮丧的境况？于是我们翻译团队在每一个章节里面选取一个与此相关不停读到分析讨论，事与愿违大家一致认为此事应做，此书应译。从与此相关里面研习，从正确里面吸取，将损害略高于平以外，正是病患者必要民俗的精髓！

于是，境况了9个月底的时间，在本书每一位原文的字斟句酌下，在原文与审校者不停的沟通里面，在编辑的辛勤努力下，本书终于显现在大家面前。衷心感谢团队里面每一位小团体的辛勤回报！同时，特别感谢与此相关里面的病患者及其亲友，感谢原作者及各位供稿人，感谢所有为本书这两项杰出贡献的机构及自已,得益于他们的身体力行，一个个融为一体的典HG与此相关才事与愿违显现给了读者。

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本书里面的与此相关来自英国、渥太华、英国、南非、法国、和澳洲等国，以外为典HG的真实与此相关，以外以在求外科过程里面曾蒙受损害的病患者及其亲友为第一人称总结。这却是是一本极好的病患者必要与此相关研究者教材，它巧妙地结合了外科务人员的核心能力与全然心，将外科患交融，发人深省。

阿图·葛文德曾说过，“有机体的正确主要分为两类：一类是‘厌恶之错’，一类是‘无能之错’。 ‘厌恶之错’是我们因没有驾驭正确的知自性而犯下的正确，‘无能之错’则是我们因没有正确使用所驾驭的正确知自性而犯下的正确。”

读到本书此后，你会更为加吻合地认清卫生保健的繁复适度和易错适度；也会发现，这些与此相关可能会就在我们身边，可能会并不鲜见，但却让人心痛。每一组与此相关，都有其侧重点，容我略举一二。

与此相关1诉说了15岁少男刘易斯·布莱克曼的爱情故事，他因不值得注意的“先天适度漏斗腹部”不能接受了微创社会工作手术。4在此此后，该病患者死于未被自性别的“很大十二指肠溃疡穿孔”出血。

与此相关5诉说了前次剖宫产后的阿米莉亚便次妊娠时选择了顺产，但临产后却遇到外科务人员忽略的意外境况。在其急诊求治的长达准备好里面，阿米莉亚子宫破裂大出血，她痛失孕妇，险些丧命。

与此相关9诉说了退休飞行教练员肯·马丁因腿部软组织肉瘤而不能接受做手术，却病毒感染了艰难梭菌并于术后第8天死于大肠道大出血的爱情故事。

与此相关12诉说了经受严重慢适度背痛的克劳汀·戈兹-韦伯对自身顽固适度疼痛寻求回答的境况，以及其对互联网上非循证治疗方案对病患者的误解致使病患者蒙受更为大痛苦的指责及其协助其他病患者躲过故意痛苦所作的努力。

与此相关18诉说了伊恩及其孕妇双双丧命的爱情故事，病因是护士正确地将大肠营养管与静脉该里面心导管直达，导致肠内营养液流过了里面央静脉，而这一切却基于系统正确。

与此相关22诉说了露易丝·西蒙到外科院不能接受肌腱置换术的境况，她在其亲友协助下避免了手术正确，却在术后不到24小时在在缺乏抚育的PCA用药过量遭遇了痉挛抑制，蒙受了不可逆转脑损伤，亲友事与愿违不得不中止治疗……

一个个与此相关，看似简单，却令人揪心！

读到这些与此相关时，你才会震惊于卫生保健制度化的脆弱适度，才会惊异于某些本可避免的意外事件竟如此理所当然地遭遇，才会惊异于治疗的不连续适度、不确定适度和滞后适度，可能会还会感叹外科务人员之间、外科患之间的沟通无效适度，可能会愤怒于病患过程里面外科者在判断和操作上犯下的低级正确……

读到这些与此相关时，你可能会还会震惊于外科患之间信息的不对称适度，可能会惊异于外科患拉锯对同一意外事件各执一词的纷争，才会反思卫生保健自然环境，反思外科患之间相互信任的小河，才会反思外科患关联，到底怎样的外科患关联才能顺应时代发展的潮流，适应当下繁复的卫生保健自然环境？是尽早—被动HG,是个人兴趣—合作HG？还是合作参与HG？

换个取向，所想自己就是合意，你确实能感受到第一受害者（受到损害的病患者及其亲友）的无计可施、无助、伤痛、不甘与愤，确实能感受到第二受害者（与此相关里面的外科方合意）的无计可施、无助、委屈、与忧伤。当然，你确实也能感受到其他无以温哥华影评人协会的感觉到……

诚然，卫生保健具有太多不确定适度，这样的意外事件是外科患拉锯都不愿从未见过的。但是，通过这些与此相关的研习，我们可以做些努力，我们可以有所改变。

翻译本书的力图是让更为多的人，尤其是方针制定者、卫生保健零售业拥有者、教育者、卫生保健护理实践者，让大家都从与此相关里面了解那些在求外科过程里面受到损害的病患者及其亲友的意见、建议和感觉到，感受他们的内心，审视卫生保健护理系统及护理人员教育系统里面现存的或潜在的问题，从正确里面研习，从而美化必要民俗，协助护理人员人员构建病患者必要核心能力，促使卫生保健自然环境必要。总之，从借鉴到结合便到最佳化，事与愿违使系统趋于更为加必要。同时，希望这些与此相关能让更为多的病患者及亲友更为深刻地了解卫生保健制度化的繁复适度，了解自己在病患者必要里面的重要作用，从而能够尽早参与保障自身必要，事与愿违才能外科、护、患通力合作，最大限度地避免卫生保健保健系统内本可避免的类似损害。

拥有丰富的外科学知自性和高超的病患护理能力，否足以成就一名优秀的外科务人员？本书将给你最好的回答！

古人云，“过也，人皆见之；更为也，人皆仰之。”

倾听患方的声音，不失为外科界必要之在手。

从个案思全局，从环节自性系统，从正确里面研习，必要民俗之精髓也。

让我们合作期许一个更为加必要的、没有损害的卫生保健制度化！

因本书与此相关较多，专业跨度很大，且来自不同民俗及卫生保健体制背景，故翻译完成度很大。虽然原文努力求精，精心求证，仍每每普遍存在不足之处，恳请广大读者批评指正。

李跃荣 赵庆华 怀明朝

2017年2月底1日